Etat des titres et demande d'imputations 20031 Indiquez le numéro de compte, la valeur nominale ou le nombre d'actions. 2 Indiquez toutes les valeurs suisses et étrangères que vous possédiez au 31.12 .2003 (ou à la date de votre fin d'assujettissement), notamment:
Pour les valeurs stipulées en monnaie étrangère, le cours de conversion utilisé doit être indiqué (cours de change). 3 Pour les titres cotés en bourse, indiquez impérativement le numéro de valeur du titre concerné. 4 Indiquez tous les rendements bruts suisses sur lesquels l'impôt anticipé a été prélevé tels que les intérêts sur comptes courants, intérêts d'obligations, intérêts de bons de caisse, dividendes, gains de jeux (loterie à numéros, PMU, Sport-Toto, etc.). Veuillez impérativement joindre l'attestation originale du gain. 5 Indiquez
6 Indiquez le montant de la retenue supplémentaire dimpôt, le rendement brut devant figurer dans la colonne 2, revenus non-soumis à limpôt anticipé. Veuillez impérativement joindre tous les justificatifs. 7 Indiquez à titre de fortune imposable:
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