Etat des titres et demande d'imputations 2002

1 Indiquez le numéro de compte, la valeur nominale ou le nombre d'actions.

2 Indiquez toutes les valeurs suisses et étrangères que vous possédiez au 31.12 .2002 (ou à la date de votre fin d'assujettissement), notamment:

  • livrets d'épargne, comptes de dépôt, comptes courants, comptes salaire, CCP, comptes à terme, comptes fiduciaires, etc.
  • obligations, bons de caisse, actions, parts de fonds de placements, bons de jouissance, créances, options, produits dérivés, titres convertibles, excédents de liquidation, etc.
  • participation dans des sociétés de capitaux (SA, Sàrl, SI, coopératives, etc.)
  • toutes autres valeurs bloquées pour quelque motif que ce soit (autres créances, etc.).

Pour les valeurs stipulées en monnaie étrangère, le cours de conversion utilisé doit être indiqué (cours de change).

3 Pour les titres cotés en bourse, indiquez impérativement le numéro de valeur du titre concerné.

4 Indiquez tous les rendements bruts suisses sur lesquels l'impôt anticipé a été prélevé tels que les intérêts sur comptes courants, intérêts d'obligations, intérêts de bons de caisse, dividendes, gains de jeux (loterie à numéros, PMU, Sport-Toto, etc.). Veuillez impérativement joindre l'attestation originale du gain.

5 Indiquez

  • tous les rendements suisses qui ne sont pas soumis à l'impôt anticipé tels que les intérêts sur comptes d'épargne ne dépassant pas CHF 50.-, intérêts sur autres créances, etc.
  • tous les rendements nets de valeurs mobilières étrangères augmentés des impôts étrangers perçus à la source.

6 Indiquez le montant de la retenue supplémentaire d’impôt, le rendement brut devant figurer dans la colonne 2, revenus non-soumis à l’impôt anticipé.

Veuillez impérativement joindre tous les justificatifs.

7 Indiquez à titre de fortune imposable:

  • pour les avoirs bancaires, autres que les participations, leurs valeurs au 31 décembre 2002
  • pour les autres créances, leurs montants au 31 décembre 2002
  • pour les titres cotés en bourse, la valeur fiscale des titres au 31 décembre 2002.