No de compteIndiquez le numéro de compte, la valeur nominale ou le nombre d'actions. Désignation des valeursIndiquez toutes les valeurs suisses et étrangères que vous possédiez au 31.12.2001 (ou à la date de votre fin d'assujettissement), notamment:
Pour les valeurs stipulées en monnaie étrangère, le cours de conversion utilisé doit être indiqué (cours de change). No de valeurPour les titres cotés en bourse, indiquez impérativement le numéro de valeur du titre concerné. Revenus soumis à l'impôt anticipéIndiquez tous les rendements bruts suisses sur lesquels l'impôt anticipé a été prélevé tels que les intérêts sur comptes courants, intérêts d'obligations, intérêts de bons de caisse, dividendes, gains de jeux (loterie à numéros, PMU, Sport-Toto, etc.). Veuillez impérativement joindre l'attestation originale du gain. Revenus non soumis à l'impôt anticipéIndiquez
Revenus Retenue supplémentaire USAIndiquez le montant de la retenue supplémentaire USA, le rendement brut imputé de la retenue supplémentaire USA devant figurer dans la colonne 2.Veuillez impérativement joindre tous les justificatifs. Fortune Valeurs imposables au 31.12.01Indiquez à titre de fortune imposable:
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